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INTERVENTO DI RANIERI GUERRA DIRETTORE GENERALE VICARIO OMS

Abstract

 

8 MARZO 2021

 

Sensibilizzazione e prevenzione delle malattie: vantaggi e benefici sociali, sanitari ed economici.



Buongiorno e grazie per questa opportunita´ di parlare in una circostanza cosi´ importante nel corso di una giornata sempre piena di significati.

La celebrazione giunge a un anno dall´inizio clinico della pandemia da SARS-CoV-2, che ha travolto i sistemi sanitari di ogni Paese, dopo avere serpeggiato nelle nostre comunita´, come ora sappiamo, per almeno tre mesi prima dell´identificazione dei primi casi. Siamo in un mondo che conta ormai 120 milioni di casi diagnosticati, che sappiamo corrispondere a molti di piu´, compresi gli asintomatici, forse dieci volte tanto, con un numero di decessi superiore ai 2.5 milioni, ma anche con oltre 250 milioni di dosi di vaccino gia´ somministrate. L´epidemiologia e la dinamica del virus che combattiamo sono adesso molto piu´ conosciute, ma ancora i nostri sistemi annaspano alla ricerca di soluzioni definitive, efficaci e sostenibili, pur avendo a disposizione conoscenze scientifiche e mediche e vaccini altamente efficaci, che la ricerca ci ha messo a disposizione in tempi e con modalita´ che non hanno precedenti nella storia. Abbiamo anche imparato – o meglio imparato nuovamente - a un costo esorbitante che le epidemie non si combattono nelle corsie degli ospedali, ma nelle comunita´, nei nostri ambienti di vita, di apprendimento, di lavoro e di svago. C´e´ consenso sul fatto che la chiave di volta e´, viceversa, rappresentata dalla medicina del territorio, da quella sanita´ pubblica che comprende azioni spesso ignote perche´ scontate, che magari non hanno un riscontro immediato nell´immaginario collettivo che ancora identifica la salute come il prodotto dell´atto clinico, spesso salva-vita, ma impotente di fronte al dilagare di una patologia infettiva ad alto potenziale epidemico come quella che stiamo ancora vivendo. Pensate ad esempio a quanto accaduto nei momenti in cui l´Italia sembrava preservata da un´epidemia lontana e quasi esotica, nonostante gli avvertimenti preoccupati che la mia Organizzazione, pure in carenza di informazioni adeguate, aveva dato al mondo all´inizio di gennaio 2020. Azioni semplici, della vita comune hanno portato rapidamente alla diffusione dell´agente epidemico, che ha utilizzato la mobilita´ umana di un mondo connesso e globalizzato per entrare nelle nostre case e stravolgere completamente il nostro sistema di relazione sociale e economica: la partita di calcio (come quella del 19 febbraio 2020), i trasporti terrestri e aerei, le crociere, l´attivita´ sportiva, la ristorazione, le riunioni familiari, la scuola. Tutto cio´ che ha a che fare con la nostra socialita´ e´ stato alterato in maniera spesso definitiva. Non torneremo piu´ nel mondo di prima e sta a noi adesso inventare qualcosa di diverso e meno intrusivo in quella che abbiamo definito la salute globale del pianeta, sottolineando come non siamo solo interconnessi tra di noi, ma lo siamo anche con il mondo che ci circonda e che abitiamo: il mondo animale, dalla cui interazione vengono le nuove minacce biologiche, come il coronavirus che abbiamo imparato a conoscere e temere, ma anche il virus Ebola, che sta riapparendo in alcune aree africane, o gli arbovirus, come gli agenti Zika, Dengue, Chikungunya, o il virus West Nile, che ci ha fatto gettare quasi un quarto delle riserve plasmatiche nazionali, il mondo vegetale, che spesso ci dona principi attivi fondamentali per la terapia di patologie, dall´ambito cardiovascolare alla malaria; per non parlare poi dell´acqua che beviamo, dell´aria che respiriamo, del cibo che mangiamo, del clima che – se non conservato – potrebbe essere alterato in maniera irreversibile e cancellarci dalla faccia della terra. Tutto e´ interconnesso, e la sanita´ pubblica lo ha riconosciuto e cerca di difenderne gli elementi fondamentali con azioni di promozione e conoscenza, di prevenzione e riabilitazione e recupero non solo delle persone, ma anche dei fattori primari che determinano la salute, spesso minacciati per la miopia di uno sviluppo incontrollato che privilegia il profitto finanziario immediato rispetto al valore etico, sociale ed economico di medio e lungo periodo, che mira a garantire la sostenibilita´ e il benessere di tutti, non di pochi privilegiati a scapito delle fasce piu´ marginali, fragili e vulnerabili delle nostre popolazioni, ovvero di coloro che la sanita´ pubblica ha il dovere e la missione di tutelare. L´intero sistema globale degli obiettivi di sostenibilita´ 2030 va verso questi scenari, ed e´ stato sottoscritto da tutti gli Stati membri delle Nazioni Unite. L´Italia lo ha adottato, anche in maniera molto avanzata, traducendolo in iniziative come l´adozione del bilancio di genere, del bilancio verde e con le promesse del nuovo Governo per guidare gli investimenti di provenienza comunitaria, non a caso definiti ´next generation´.

Dimenticare coloro che non hanno voce e che non riescono a esigere il rispetto dei propri fondamentali diritti, come quelli sanciti dalla nostra costituzione, il diritto alla salute e il diritto all´educazione, e´ un errore fondamentale i cui risultati sono di fronte a noi. In teoria siamo tutti d´accordo che non si puo´ uscire da una pandemia se non assieme, in maniera partecipativa e solidaristica. La pratica e´ pero´ diversa e la vediamo, per esempio, nella politica di aggiudicazione e riserva dei vaccini, stigmatizzata anche dal Papa, oltre che dalla mia Organizzazione, che ha fatto della democrazia vaccinale e dell´accesso ai servizi fondamentali la propria bandiera, portandola anche alla discussione dei leader mondiali durante le prossime settimane di presidenza Italiana del G20.

Nei premi che vengono oggi aggiudicati, si e´ menzionato l´ex Presidente degli Stati Uniti, Barak Obama, che ha il merito di avere riformato la sanita´ elitaria statunitense, stabilendo per esempio l´obbligo assicurativo di garantire servizi preventivi universalistici, indipendentemente dal censo e dal colore della pelle, ancora oggi elemento di ostracismo e ostacolo alla fruizione di servizi fondamentali per la salute individuale e collettiva.

Come detto, stiamo ora pagando il disinvestimento progressivo che ha portato un sistema sanitario avanzato come quello italiano – comunque tra i migliori del mondo – a doversi affidare a meccanismi di partecipazione finanziaria e co-pagamento da parte delle famiglie, che aveva raggiunto il 17% della spesa totale in sanita´ pre-pandemia, con medici e infermieri tra i piu´ anziani del mondo e una previsione di carenza di personale massiccia determinata dall´effetto congiunto del pensionamento e del blocco sistematico e pluriennale del turn-over, con il progressivo e selettivo depauperamento proprio del settore preventivo, dove il bilancio, mai adeguato, era stato in maniera molto miope abbassato ulteriormente dal 2016 a ben al di sotto del 4% dell´investimento pubblico totale in sanita´, con la chiusura progressiva anche della spina dorsale della capacita´ preventiva del Paese, ovvero i dipartimenti di prevenzione, lasciati senza il personale e gli equipaggiamenti essenziali per garantire il rispetto della loro missione. Si pensi poi che l´eta´ media dei ricercatori biomedici italiani si aggira intorno ai 55 anni, con l´inevitabile riduzione della creativita´ propria del ricercatore, a fronte della massiccia migrazione dei giovani talenti nazionali che trovano casa e vanno ad arricchire il capitale umano specializzato in altri Paesi, spesso concorrenti con il nostro.

Nonostante questo, con il piano nazionale della prevenzione, erano state lanciate campagne di screening per le patologie oncologiche prevalenti che stavano lentamente affermandosi nella cultura sanitaria del Paese, innovazioni vaccinali importanti e sistemi di protezione nei confronti delle eta´ evolutive e degli anziani, con l´introduzione dei concetti fondamentali dell´epigenetica e del conseguente recupero di un equilibrio tra ambiente e individui e collettivita´, assimilato in programmi innovativi come quelli della salute nei primi mille giorni di vita.

Il problema costante e´ che si ripete che la prevenzione e´ l´investimento piu´ produttivo che si possa proporre nell´interesse pubblico. Ma questo non significa che la prevenzione costi poco, o che non abbia bisogno di risorse importanti.

Si pensi, ad esempio, che il recupero delle aree di interesse nazionale, pesantemente inquinate da decenni di crimini ambientali veri e propri, sarebbe costato alla collettivita´ oltre 110 miliardi di euro in periodo pre-pandemico. Cifre che oggi sono alla portata di mano, dato il massiccio afflusso finanziario determinato dalla pandemia e che andrebbe investito per interesse pubblico con una visione ampia di recupero del nostro patrimonio, non solo finanziario, ma anche naturale, per far si´ che finalmente la nostra terra non accumuli veleni, che la nostra acqua sia conservata in qualita´ e quantita´, che la nostra aria sia respirabile anche nelle aree metropolitane e nelle zone ad alta produzione agroalimentare, che il nostro cibo sia sano e libero dai veleni che hanno portato l´Italia a avere, per esempio, la popolazione infantile con il piu´ alto tasso di obesita´ d´Europa in pochi anni, nonostante il patrimonio UNESCO della dieta mediterranea.

Una chiave di lettura importante su dove e come sia necessario investire e intervenire immediatamente ci viene data dall´alterazione nell´erogazione dei servizi essenziali determinata dalla pandemia.

Siamo in una situazione in cui tra il 20 e il 66% degli accessi ospedalieri per chirurgia elettiva e´ stato cancellato, in maniera selettiva per gli anziani o per i residenti in zone periferiche o problematiche e – paradossalmente – per coloro che avevano uno stato di salute pre-esistente peggiore. Fino al 75% dei servizi ambulatoriali e sociosanitari e´ stato annullato o rimandato. La rinuncia volontaria alle cure e all´accesso tempestivo ai servizi specialistici e´ stata tra il 14 e il 35% per le persone con patologie croniche-degenerative, del 53% per gli ipertesi, del 49% per i diabetici, tra il 42 e il 55% per i pazienti oncologici (e qui giova ricordare il premio che viene concesso al Prof. Papadia per il suo straordinario impegno in ambito oncologico) e del 31% per i cardiopatici.

Per continuare, le vaccinazioni di routine sono state tra le piu´ colpite, con cali anche del 35% nelle coperture, che ha raggiunto il 70% in Paesi con sistemi meno strutturati del nostro. I servizi di monitoraggio e consultazione pre-parto sono stati particolarmente alterati, con diminuzioni comprese tra il 20 e il 68%. I servizi di salute mentale sono diminuiti del 61%, nonostante l´evidenza chiarissima dell´ impatto pandemico, che ha colpito tutta la popolazione, e in maniera particolare gli operatori di prima linea, con sintomi di burnout e stress post- traumatico assai rilevanti, e la popolazione infantile e scolastica, a causa delle chiusure delle scuole e della mancanza di socializzazione dell´apprendimento, fondamentale per le eta´ evolutive. In questo ambito, esiste una chiara differenza di genere, purtroppo non sempre valutata adeguatamente da parte del decisore politico.

Ma perfino il carico di lavoro dei pronto soccorso, dei servizi trasfusionali e delle chirurgie d´urgenza e´ calato di circa il 20%. Un caso emblematico e´ rappresentato dalla specialistica ospedaliera cardiovascolare, che e´ diminuita di circa il 50%, con il 53% in meno di ricoveri per fibrillazione atriale e il 47% per scompenso cardiaco, che hanno determinato un aumento della mortalita´ specifica, passato dal 4 al 14%, con un incremento generale del 75%.

In termini economici, la perdita globale determinata dalla pandemia e´ stimata (in rialzo costante con il progredire pandemico) a circa 16 trilioni di dollari (ovvero quasi l´intero prodotto lordo statunitense), di cui solo 7 sono attribuibili alla perdita di produttivita´. Infatti di 5 trilioni e´ stato il costo indotto dall´aumento di mortalita´ generale, nonostante il suo inziale confinamento tra persone anziane, e/o con condizioni patologiche croniche e multimorbidita´; 3 trilioni sono causati dagli effetti a medio e lungo termine dell´incontro con il virus: questa e´ una stima che si sta gia´ rivedendo al rialzo, dato che le conoscenze che si accumulano sugli effetti di un virus a ingresso respiratorio ma a impatto sistemico ci fanno capire che anche gli asintomatici, come spesso i ragazzi e i giovani, potrebbero avere subito danni organici (al cuore, al fegato, ai reni, al sistema digerente) magari minimi e non ancora clinicamente evidenti, ma che lo potrebbero diventare nel corso degli anni, anticipando cosi´ l´impatto delle cronicita´ su un sistema sanitario che dovra´ essere quindi profondamente rivisto e riorientato per gestire al meglio quanto sappiamo potra´ accadere. Circa 2 trilioni di dollari e´ il costo dell´impatto sulla salute mentale a cui accennavo poco fa. Le conseguenze della pandemia in questo particolare settore, spesso negletto anche in passato, sono ancora in valutazione: deve essere chiaro che la causa diretta non e´ certamente il virus, ma gli effetti sociali ed economici della pandemia su un sistema di relazioni interdipendenti a cui si e´ cercato di rispondere con ristori finanziari che, per quanto importanti e senza precedenti nella storia recente del mondo, non sostituiscono l´importanza della scuola, del lavoro, delle aggregazioni che danno una speranza e un futuro alle nostre comunita´, costrette a vivere nell´incertezza, nella paura e in un ambiente a penetrazione informativa talmente elevata e spesso distorta da alterare perfino la percezione della realta´. Questa e´ quella che la mia Organizzazione ha definito infodemia, eccezionalmente seria soprattutto nel mondo incontrollato e anarchico dei social media, che hanno visto la genesi di campagne di odio e disinformazione che solo ora stiamo decodificando e cercando di comprendere a fondo, ma che hanno impattato profondamente nella percezione della situazione e nell´adozione di particolari comportamenti da parte soprattutto dei giovani e dei gruppi con scarsa scolarita´, che infatti hanno un´aderenza ai comportamenti prescritti sui distanziamenti e l´uso delle mascherine che e´ inferiore al 50%. Su questi comportamenti ha influito anche la tradizionale scarsa capacita´ del sistema pubblico di interloquire in maniera adeguata e autorevole nei confronti della popolazione generale, e di certi gruppi a rischio in particolare. L´attendibilita´ che soprattutto i giovani riconoscono al sistema pubblico e´ scadente e secondaria rispetto all´influenza di leader d´opinione che solo recentemente il sistema ha cercato di reclutare per garantire un messaggio informativo e educativo rilevante e comprensibile. Si pensi, ad esempio, che tuttora alla verifica metanalitica l´unico soggetto riconosciuto attendibile e capace di modificare i comportamenti in sanita´ e´ il medico curante, spesso paradossalmente escluso dall´azione pubblica preventiva e promotiva della salute perche´ appartenente al settore privato-convenzionato e non dipendente della struttura pubblica stessa.

A fronte di questo costo epocale della pandemia, la stima fatta tre anni fa dell´investimento necessario per mettere il mondo in sicurezza non superava i 5 miliardi di dollari/anno. Ancora oggi il costo delle azioni di contenimento classiche di quarantena e isolamento, uguali a quelli che la Serenissima aveva messo a punto all´epoca della grande peste europea, supera i 7 triliardi di dollari. Il costo della vaccinazione globale sara´ superiore ai trenta miliardi di dollari, senza contare il massiccio investimento che il settore pubblico ha compiuto a favore delle industrie che hanno realizzato i prodotti a disposizione in questo momento.

Si pensi che a fine del 2019 l´investimento in sanita´ del mondo era pari al 10% del prodotto lordo globale, rappresentando quindi un volume finanziario ragguardevole e probabilmente sufficiente per poter investire seriamente nei capisaldi della sanita´ pubblica, attraverso la reingegnerizzazione delle priorita´ di spesa con una loro piu´ chiara definizione a favore della medicina territoriale di base, della digitalizzazione e dei sistemi integrati di sorveglianza e allerta, reclutando risorse umane adeguatamente formate, come medici e infermieri, gia´ allora indisponibili in numero e profilo, con un deficit stimato intorno ai 20 milioni di professionisti su scala globale, delle tecnologie di base trasportabili anche al livello domiciliare e interconnesse con sistemi diagnostici avanzati, spesso troppo concentrate in ambiti ospedalieri di difficile accesso per le persone piu´ vulnerabili, della protezione dell´ambiente, con un´azione drastica nei confronti dei killer prevenibili: tabacco, alcol, inquinamento atmosferico, alimentazione inadeguata, eccesso di peso e sedentarieta´. Per esempio, i costi dell´obesita´, prodotto dell´alimentazione inadeguata e della sedentarieta´, ma anche legata epigeneticamente all´inquinamento, tanto che si stima che il 10% degli obesi siano dismetabolici e quindi refrattari a una dieta adeguata, sono tipicamente la somma di costi medici diretti, di produttività persa, di costi di trasporto e di capitale umano: ovvero circa il 15% della spesa sanitaria nazionale. I costi diretti sanitari del tabagismo ammontano ad almeno 11 miliardi di euro/anno, con stime in aumento a causa anche della disponibilita´ di terapie altamente efficaci per il ventaglio di cancri e altre patologie degenerative indotte dal fumo, ma anche estremamente costose rispetto ai piani terapeutici classici del recente passato. La sedentarieta´ in Italia costa 1.6 miliardi di euro/anno, ed e´ responsabile da sola del 14.5% della mortalita´ pre-COVID-19. L´inquinamento atmosferico, che spesso non viene associato a costi economici e sociali, e´, invece, responsabile su scala globale di 4,5 milioni di morti premature ogni anno e ci costa 2.900 miliardi di dollari, equivalenti al 3,3% del PIL mondiale, ovvero 8 miliardi di dollari al giorno. Infine, il costo dell´alcolismo in Italia eccede i 22 miliardi di euro/anno, stimandosi in 500 euro il costo di una terapia individuale, a fronte di un guadagno di un anno in speranza di vita vissuta senza malattia. Si capisce come in un sistema a risorse comunque limitate, disinvestire, come e´ stato fatto, per un ammontare stimato di almeno un miliardo di euro/anno nel settore preventivo ha causato danni ben piu´ rilevanti di quanto non sia la semplice carenza di servizi. Infatti, quasi la metà degli anni di vita in salute persi in Italia nel 2019 sono stati causati dai macrofattori di rischio gia´ descritti, tutti interagenti e causa diretta o indiretta delle principali malattie croniche. Il COVID-19 stesso, definito infatti come sindemia, si è sommato a queste, colpendo in maniera più grave le persone piu´ fragili perche´ affette da una o piu´ patologie croniche, come e´ stato ampiamente dimostrato durante l´anno pandemico trascorso, causando un imponente e assai selettivo eccesso di mortalita´ riportato dall´ISTAT in una sua pubblicazione del 5 marzo 2021. Si potrebbe anche concludere affermando che in una popolazione sana con un sistema di prevenzione adeguato e di educazione alla salute pervasivo, capace di mobilizzare servizi di prevenzione attivi sia a livello collettivo, che familiare e scolastico, le conseguenze della pandemia sarebbero state limitate, almeno per gli aspetti piu´ gravi. Recuperare questo investimento, concentrando le risorse per l´ammodernamento e l´adeguamento del sistema sanitario e´ quindi imperativo, sia dal punto di vista etico e professionale, che dimostratamente per garantire non solo il mantenimento in salute della nostra popolazione, con un recupero della sua coesione sociale, ma anche un miglioramento della performance economica, determinato prevalentemente da una diminuzione della spesa farmaceutica e ospedaliera e da un recupero di produttivita´ individuale e collettiva.

Vorrei concludere, data la ricorrenza particolare di questa giornata, ricordando come la donna sia vittima di un´epidemia nascosta nella pandemia: la violenza domestica e´ aumentata in proporzioni sostanziose, alimentata talora da campagne di odio mediatico, stimate tra il 20 e il 60%, sia a causa dell´isolamento e delle chiusure, che a causa dell´aumento notevole di consumo alcolico o all´abuso di sostanze all´interno delle mura familiari, dove ben sappiamo si consuma la maggior parte delle violenze contro le donne. Anche la mia Organizzazione ha raccomandato di realizzare sistemi di allerta e monitoraggio disaggregati per genere, cosi´ da comprendere meglio come la pandemia abbia colpito selettivamente le donne, che, giova ricordarlo, rappresentano i due terzi della forza lavoro dei ´care givers´, sia formali che informali, ma meno del 20% del personale dirigenziale e meno di un terzo del personale coinvolto nella ricerca biomedica relativa alla pandemia. A fronte di questo imponente dispiego di operatrici, non corrisponde un´equivalente presenza delle donne nelle cabine di regia internazionali e nel disegno e realizzazione delle strategie di mitigazione, controllo e ristoro delle nostre societa´. Questo e´ un problema evidente, che va corretto, per fare in modo che queste strategie siano bilanciate e inclusive, anche quando si indirizzano a comunita´ particolarmente vulnerabili, come ad esempio i migranti, i senza dimora e i nuovi poveri, dove le donne sono ulteriomente penalizzate. Ritengo che solo ridisegnando le nostre strategie con la creativita´ propria della donna potremo uscire dai vicoli angusti della risposta alla pandemia in cui spesso ci troviamo bloccati, nell´incapacita´ di disegnare una visione di respiro e ambizione diversi dall´ordinario, come la straordinarieta´ di questo virus richiede. Con questo auspicio vi ringrazio molto per l´attenzione con cui mi avete seguito e mi auguro di potervi incontrare ancora in presenza, una volta superata la tragedia collettiva che ci ha colpito.











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